O operaţie frecventă la genunchi ar putea face mai mult rău decât bine. De ce?
alte articole
O operaţie la genunchi practicată pe scară largă nu a oferit niciun avantaj durabil faţă de placebo în cazul rupturilor de menisc degenerative — şi ar fi putut creşte riscul de apariţie a osteoartritei, potrivit unui studiu randomizat cu durata de 10 ani.
Procedura, cunoscută sub numele de meniscectomie parţială artroscopică, tratează ruptura de menisc, o problemă frecventă care provoacă simptome precum blocarea genunchiului, senzaţia de „prindere” şi durerea persistentă. Aceasta implică tăierea şi îndepărtarea ţesutului deteriorat al meniscului.
Cercetătorii au inclus în studiu 146 de adulţi cu vârste cuprinse între 35 şi 65 de ani care prezentau simptome persistente la genunchi asociate cu o ruptură degenerativă a meniscului. La finalul studiului, pacienţii care au suferit operaţia nu au raportat nicio îmbunătăţire semnificativă din punct de vedere clinic în ceea ce priveşte durerea sau funcţionalitatea genunchiului, comparativ cu cei care au beneficiat de o intervenţie chirurgicală placebo.
Osteoartrita radiografică a progresat la 81% dintre pacienţii din grupul meniscectomiei, comparativ cu 70% din grupul placebo. În plus, 12% dintre pacienţii care au suferit meniscectomie au beneficiat ulterior de o proteză de genunchi sau de o osteotomie tibială înaltă — o intervenţie chirurgicală care realiniază genunchiul — comparativ cu 4% din grupul placebo.
„Pentru marea majoritate a acestor pacienţi, procedura nu oferă niciun beneficiu semnificativ pe termen lung şi nu ar mai trebui efectuată în mod de rutină”, a declarat pentru The Epoch Times Teppo Järvinen, profesor la Universitatea din Helsinki şi cercetătorul principal al studiului.
O intervenţie chirurgicală bazată pe ipoteze netestate
Meniscul este o bucată de cartilaj în formă de semilună care acţionează ca un amortizor între osul coapsei şi cel al tibiei. Ruptura de menisc este una dintre cele mai frecvente leziuni ale genunchiului, iar meniscectomia parţială, care îndepărtează porţiunile deteriorate, a devenit una dintre cele mai frecvente intervenţii chirurgicale ortopedice din lume.
Raţionamentul iniţial se baza pe pacienţii tineri cu leziuni traumatice, la care simptomele erau clar legate de ruptura în sine. Pe măsură ce RMN-ul a devenit mai larg utilizat, s-au detectat din ce în ce mai multe rupturi cu aspect similar la adulţii de vârstă mijlocie şi în vârstă care prezentau dureri de genunchi.
„Ipoteza era că aceste rupturi detectate prin RMN erau cauza simptomelor şi, prin urmare, ar trebui tratate chirurgical”, a spus Järvinen.
Însă rupturile meniscale degenerative se întâlnesc frecvent şi la persoanele care nu au dureri de genunchi, ceea ce ridică semne de întrebare cu privire la faptul dacă ruptura în sine este întotdeauna cauza simptomelor unui pacient.
Se pare că această ipoteză nu a fost niciodată testată riguros înainte ca procedura să devină o practică standard.
„Acesta este un exemplu clasic a ceea ce s-ar putea numi o «capcană a bioplausibilităţii»”, a adăugat Järvinen, subliniind: „Tratamentul pare intuitiv logic, aşa că este adoptat pe scară largă înainte de a fi testat riguros.”
De ce intervenţia chirurgicală poate agrava situaţia
Constatările ar putea reflecta parţial rolul real al meniscului. Îndepărtarea unor porţiuni din menisc poate reduce capacitatea naturală a genunchiului de a absorbi şocurile şi de a distribui sarcina, accelerând potenţial progresia osteoartritei şi necesitatea unei intervenţii ulterioare de înlocuire a genunchiului.
Studiile observaţionale au condus la temeri cu privire la rate mai mari de progresie a osteoartritei şi la protezarea ulterioară a genunchiului în urma procedurii.
La mulţi adulţi de vârstă mijlocie şi în vârstă, o ruptură de menisc nu este o leziune izolată, ci face parte din procesul mai amplu de îmbătrânire a genunchiului. „Îndepărtarea ţesutului meniscal dintr-un genunchi deja degenerat poate pur şi simplu să accelereze acel proces [osteoartrita]”, a spus Järvinen.
Interesant este faptul că starea multor pacienţi din studiu s-a îmbunătăţit în timp, indiferent dacă au fost supuşi unei intervenţii chirurgicale reale sau au datorită placebo, ceea ce sugerează că recuperarea poate reflecta adesea evoluţia naturală a afecţiunii, mai degrabă decât îndepărtarea ţesutului meniscal, a spus Järvinen.
„Majoritatea acestor pacienţi se simt bine fără nicio intervenţie la menisc — cu alte cuvinte, simptomele se rezolvă de la sine”, a precizat el.
Tratarea simptomelor, nu a articulaţiei
Nu toată lumea este de acord că aceste descoperiri ar trebui să schimbe practica medicală.
Dr. Robert Brophy, profesor de chirurgie ortopedică şi şef al departamentului de medicină sportivă la Facultatea de Medicină a Universităţii din Washington, a declarat că meniscectomia parţială nu este un tratament de primă linie pentru rupturile meniscale degenerative, dar rămâne o opţiune terapeutică rezonabilă pentru pacienţii care au încercat deja medicamente, kinetoterapie şi injecţii fără a obţine ameliorare.
Intervenţia chirurgicală nu a avut niciodată scopul de a proteja articulaţia pe termen lung, a declarat Brophy pentru Epoch Times. „Nimeni nu se aşteaptă ca operaţia să aibă un impact asupra stării genunchiului peste câţiva ani. Ştim că nu efectuăm operaţia pentru a proteja articulaţia. Efectuăm operaţia pentru a trata simptomele.”
Pentru pacienţii cu dureri persistente şi debilitante care au epuizat toate celelalte opţiuni, a spus el, renunţarea completă la operaţie îi lasă fără nicio soluţie.
„Soluţia nu este să se efectueze o artroplastie totală de genunchi la cineva cu ani înainte de a avea nevoie de ea sau să-l lăsăm să şchiopăteze fără să poată face nimic.”
Studiul nu reprezintă o „schimbare radicală”, a spus Brophy, ci „o altă informaţie într-un domeniu în continuă evoluţie”, subliniind că identificarea pacienţilor care beneficiază cu adevărat de intervenţia chirurgicală rămâne o problemă nerezolvată.
Când este justificată intervenţia chirurgicală
Concluziile studiului nu ar trebui aplicate tuturor tipurilor de leziuni ale meniscului. Acesta a fost realizat în mod specific pe rupturi de menisc degenerative la adulţi de vârstă mijlocie.
Intervenţia chirurgicală poate fi totuşi utilă în cazul anumitor rupturi traumatice întâlnite mai frecvent la persoanele tinere, inclusiv rupturile de tip „mâner de găleată”, în care o secţiune mare ruptă se răsuceşte în articulaţie şi poate bloca genunchiul, precum şi rupturile cu lambou instabil, în care o bucată desprinsă se prinde în genunchi, a spus Järvinen.
„Rupturile de tip «mâner de găleată» rămân o excepţie importantă, deoarece adesea necesită intervenţie chirurgicală din cauza unei adevărate obstrucţii mecanice a articulaţiei”, a spus el.
În aceste cazuri, chirurgii care tratează pacienţi mai tineri încearcă de obicei să repare şi să păstreze meniscul, mai degrabă decât să îndepărteze ţesutul. Rupturile în „mâner de găleată” reprezintă între 10% şi 26% din totalul rupturilor de menis
„La adulţii de vârstă mijlocie şi la cei în vârstă, constatările privind meniscul sunt oarecum diferite din punct de vedere biologic, reflectând degenerarea ţesutului mai degrabă decât o leziune pur traumatică”, a spus Järvinen, adăugând că, deşi rupturile în „mâner de găleată” pot apărea în continuare în această grupă de vârstă, „aceste cazuri sunt excepţii, nu regula”.
Sunt necesare mai multe cercetări
Deşi datele recente fiabile sunt limitate, iar practica clinică variază de la o ţară la alta şi de la un sistem de sănătate la altul, Järvinen a remarcat că meniscectomia parţială artroscopică rămâne probabil o procedură larg utilizată, având în vedere că marile organizaţii ortopedice atât din Statele Unite, cât şi din Marea Britanie susţin în continuare această procedură pentru anumiţi pacienţi de vârstă mijlocie şi în vârstă care suferă de dureri la genunchi.
Utilizarea continuă a procedurii în cazul rupturilor degenerative la adulţii de vârstă mijlocie şi în vârstă, potrivit lui Järvinen, reflectă „cât de dificil poate fi pentru medicina să renunţe la practicile consacrate odată ce acestea se înrădăcinează profund în cultura clinică”.
Medicina evoluează adesea lent, mai ales când tratamentele par rezonabile şi mulţi pacienţi se simt mai bine în timp, indiferent de intervenţie, a spus el.
Deocamdată, aceste descoperiri se adaugă la dovezile tot mai numeroase, subliniind în acelaşi timp necesitatea de a identifica mai bine care pacienţi au cele mai mari şanse să beneficieze de această procedură — şi dacă aceste beneficii sunt de durată.
